Beihilfe-Verjährung und negative KK-Leistungen

Geld & Sparen Versicherung
#1

Moin,

auf einem Antrag auf Krankenkassenleistungen und Beihilfe stehen u.a. die Hinweise, dass eine Beihilfe nur gewährt werden kann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen mehr als 200€ betragen und diese innerhalb eines Jahres beantragt werden.

Damit nicht die Verjährung eintritt, reicht ein Versicherter drei Tage vor Ablauf der Frist den Antrag ein, obwohl die geltend gemachten Aufwendungen weniger als 200€ betragen.
Sein Bestreben, nicht die Kosten für die Gemeinschaft unnötig in die Höhe zu treiben, hat aber zur Folge, dass die Beihilfe für einen Arztbesuch wegen angeblicher Verjährung nicht mehr gezahlt wird.
Weil ihm aber für diesen einen Arztbesuch 10€ Praxisgebühren abgezogen werden, die KK-Leistung in diesem Fall aber geringer ist, führt das dazu, dass der Versicherte nicht nur die von ihm vorgestreckten Arztkosten nicht erstattet bekommt, sondern er auch noch der KK einen kleinen Betrag schuldet, der mit den Leistungen für andere Arztbesuche verrechnet wurde.

Ist diese Verfahrensweise der KK zulässig, d.h. darf sie dazu führen, dass ein Versicherter finanzielle Nachteile dadurch hat, dass er Arztkosten erstattet haben möchte?
Hätte ein Widerspruch gegen die Verjährungs-Begründung Aussicht auf Erfolg, obwohl der Antrag als einfacher Brief verschickt wurde?

Gruß
Pontius

#2

Hallo,
also, da müssen wir erst einmal unterscheiden zwischen Beihilfeanspruch durch die Beihilfestelle und Kostenerstattung durch die Krankenkasse.
Aus der Sicht der Krankenkasse gilt folgendes - Versicherungsleistungen verjähren 4 Jahre nach ihrer Entstehung und eine Mindermengenklausel gibt es auch nicht.
Wurde die Kostenerstattung bei der Kasse gewählt, dann werden für die Erstattung zunächst die Vertragskosten angesetzt, davon werden
ggf. Apothekenrabatt und Verordnungsblattgebühr, ganz bestimmt aber
(bei Leistungen bis zum 31.12.2012) 10,00 € Praxisgebühr und mindestens
5,00 € (höchstens 85,00 €) Verwaltungskostenersatz abgezogen - was da übrig bleibt, das ist die Erstgattungssumme - danach bekommt der Versicherte eine Rechnungskopie mit einem entsprechenden Erstgattungsvermerk und die kann er dann bei seiner Beihilfestelle einreichen.
Wie das bei der Beihilfe dann läuft, dazu kann ich leider nichts sagen.
Gruss
Czauderna

#3

Hallo,

vielen Dank für deine schnelle Antwort.

  • was da übrig bleibt, das ist die Erstgattungssumme

Und was wäre bei negativen „Erstattungssummen“?

z.B.: Arztrechnung 25€, Beihilfebemessungssatz 70%

KK-Leistung: 0,3*25€=7,50€

„Erstattungssumme“: 7,50€-10€(Praxisgebühr)= -2,50€

d.h., der Versicherte müsste der KK 2,50€ überweisen bzw. diese würde den Betrag mit anderen Leistungen verrechnen.
Und wenn auch noch der Beihilfeanspruch verjährt wäre, hätten den Versicherten der Arztbesuch 27,50€ gekostet, d.h. 2,50€ mehr, als wenn er den Antrag nicht gestellt hätte.

danach bekommt der Versicherte eine Rechnungskopie mit einem
entsprechenden Erstgattungsvermerk und die kann er dann bei
seiner Beihilfestelle einreichen.

es gibt aber auch die Version, bei der der Versicherte in einem Antrag Beihilfe und KK-Leistungen beantragt und die KK im Auftrag des Dienstherrn auch die Beihilfe berechnet und eine entsprechende Leistungsabrechnung versendet.

Gruß
Pontius

#4

Hallo,

offenbar geht es hier mit Beihilfe und Krankenkasse durcheinander. Bei der Beihilfe kenne ich solche Vorschriften. Bei einem Eingang in der Behörde innerhalb der Frist wäre das kein Thema. Ein einfacher Brief ist schneller als ein besonderer wie z.B. Einschreiben.

Den Rest habe ich nicht verstanden. PKV ? gesetzliche Krankenkasse ?

Oder handelt es sich etwa um den Horror aller Versicherungsberater, die Postbeamtenkrankenkasse oder Krankenversorgung der Bundesbahner ?

Widerspruch macht Sinn, wenn man nach den Umständen mit einem rechtzeitigen Zugang rechnen durfte.

Viel Glück

Barmer

#5

Hallo Barmer,

vielen Dank für deine Antwort und die Glück-Wünsche.

offenbar geht es hier mit Beihilfe und Krankenkasse
durcheinander.

Also ich kann das gut unterscheiden.
Und ob diese Leistungen zusammen von einer Stelle abgerechnet werden oder nicht, ist doch für das Ergebnis nicht entscheidend.

Bei der Beihilfe kenne ich solche Vorschriften.

Ich hatte ja auch geschrieben, dass diese Einjahresfrist und der Mindestbetrag bei meinem Beispiel für die Beihilfe gelten soll.

Bei einem Eingang in der Behörde innerhalb der Frist wäre das
kein Thema. Ein einfacher Brief ist schneller als ein
besonderer wie z.B. Einschreiben.
Widerspruch macht Sinn, wenn man nach den Umständen mit einem
rechtzeitigen Zugang rechnen durfte.

Aber wie sollte ein Versicherter beweisen können, dass ein einfacher Brief auch fristgerecht bei der Beihilfestelle/KK eingegangen ist?
Das Datum, dass vom Versicherten auf dem Antrag angegeben wurde, wird ja wohl nicht als Beweis anerkannt werden.
Da könnte er doch nur bei einem Widerspruch auf Kulanz hoffen, oder?

Den Rest habe ich nicht verstanden. PKV ? gesetzliche
Krankenkasse ?
Oder handelt es sich etwa um den Horror aller
Versicherungsberater, die Postbeamtenkrankenkasse oder
Krankenversorgung der Bundesbahner ?

Ich meine die KK, deren Versicherte keine KV-Karte haben, sondern die vom Arzt eine Rechnung erhalten, die sie dann ihrer Beihilfestelle/KK einreichen.

Gibt es denn für alle diese KK keine einheitliche Regelung, die z.B. negative „Auszahlungsbeträge“, die sich ja rein rechnerisch durch die Praxisgebühr ergeben könnten, ausschließen?
Andernfalls würde der Versicherte in diesen Fällen für seine nicht geringen KK-Beiträge, nicht nur keine Leistungen von der KK erhalten, sondern zusätzlich zu den von ihm zu übernehmenden Arztkosten auch noch Zahlungen an die KK leisten müssen.
Wäre das rechtens?

Gruß
Pontius

#6

Hallo,

wir kommen hier nicht weiter ohne genaue Informationen, um was für eine Kasse es sich handelt. GKV mit Kostenerstattungsverfahren, PKV oder die beiden von mir genannten Sonderformen haben völlig unterschiedliche Bestimmungen.

Die Praxisgebühr wird hier von einer GKV abgezogen ? Das kann sie tun gegenüber den Leistungen aus jeweils einem Quartal. Andererseits: es ist ja wohl nicht die Kasse, die saldiert, denn die kennt keine prozentualen Leistungen.

Kulanz gibt es bei Unternehmen gelegentlich, bei Behörden weniger.

Viel Glück

Barmer

#7

Hallo,
nein, natürlich gibt es keine Negativsumme sondern 0,00 € Erstattung, das ist alles. Eine Negativ-Summe ist auch total unlogisch !"!.
Gruss
Czauderna

#8

Hallo,

Hallo,

es gibt aber auch die Version, bei der der Versicherte in
einem Antrag Beihilfe und KK-Leistungen beantragt und die KK
im Auftrag des Dienstherrn auch die Beihilfe berechnet und
eine entsprechende Leistungsabrechnung versendet.

Diese Abrechnungsart ist mir nur bei der Postbeamten-Krankenkasse und der KVB (Bundesbahn) bekannt.
Bei allen anderen Beihilferechten müssen die Kosten bei der Beihilfe und bei der Privaten Krankenversicherung gesondert eingereicht werden.

Also informiere uns bitte, welches Beihilferecht bei dir vorliegt.

Ansonsten tappen wir alle im Dunkeln.

Gruß
Pontius

Gruß Merger