Hallo, sehr geehrte Community,
Person X ist seit 3 Wochen krankgeschrieben. Während dieser Zeit ist sein ALG1 ausgelaufen. ALG2 wurde nicht beantragt, da der Partner zuviel Einkommen hat und er somit nichts bekommen würde. Es wurde nur Krankengeld gezahlt. Nun kam ein Brief von der Krankenkasse, dass die ärztlichen Unterlagen zum Medizinischen Dienst geschickt wurden und eben dieser die Person X für gesund befunden hat (ohne ihn persönlich zu sehen). Person X hätte somit keinen Anspruch mehr auf Krankengeld. Person X hat seit Jahren eine starke Abnützung der Halswirbelsäule, welche auch auf den Röntgenbildern gut zu sehen ist. Schweres Heben usw. geht überhaupt nicht mehr. Laut Auffassung der KK bräuchte Person X nicht mehr zum Arzt gehen, sein eventueller Krankenschein würde nicht mehr akzeptiert werden und er würde kein Krankengeld mehr bekommen. Die Krankenkasse hat von sich aus entschieden, dass Person X ab dem bestimmten Datum wieder gesund ist. Ich vermute, hier geht es nur darum, das Krankengeld einzusparen. Nun meine Frage (n): Darf der MD der Krankenkasse einfach ohne Wissen des Patienten die Akte anfordern? Darf der MD Ferndiagnosen stellen oder nach Aktenlage entscheiden? Was ist, wenn Person X trotzdem zum Arzt geht und einen erneuten Krankenschein bringt (was ich lt. Krankenbild vermute)? Person X hat noch starke Schmerzen und muss auch noch Reha-Sport machen (50 Stunden) Darf die KK die Krankengeldzahlung so einfach einstellen mit der Begründung, Person X könnte sich eine leichte Tätigkeit suchen. (Theoretisch könnte da ja jeder chronisch Kranke stundenweise arbeiten gehen. damit die kein Krankengeld zahlen müssen. )
Vielen Dank für Ihre Antworten.
Hallo,
ja, der MDK darf das. Es handelt sich auch nicht um den den Medizinischen Dienst einer Krankenkasse, sondern um den Medizinischen Dienst aller Krankenkassen (GKV). Anhand der Unterlagen entscheidet der MDK auch, ob er für sein Gutachten bzw. gutachterliche Stellungnahme den Patienten persönlich sehen will oder ob die Unterlagen genügen. Meist handelt es sich dabei um Arztberichte oder Krankenhausberichte.
Du hast nun die Möglichkeit gegen die Einstellung des Krankengeldes schriftlich Widerspruch einzulegen.
Ich rate dir - zunächst nur den Widerspruch als solches einzulegen und Akteneinsicht, insbesondere Einsicht in das MDK-Gutachten, zu verlangen. Du bist nicht zwingend verpflichtet eine Widerspruchsbegründung anzugeben, das solltest du aber im Nachgang, möglichst zeitnah tun, nachdem du den Inhalt des MDK-Gutachtens mit deinem Arzt besprochen hast, denn nur der kann dir
bei der medizinischen Begründung wirklich helfen. Da wäre dann auch die Forderung nach einer körperlichen Begutachtung angebracht, aber das ist bei Widerspruchsbegutachtungen (übrigens, durch anderen MDK-Arzt) eigentlich die Regel.
Deinen Widerspruch muss du natürlich bei der Kasse einlegen, denn die hat entschieden und ist zuständig. Der MDK hat nicht entschieden, dass du kein Krankengeld mehr bekommst, das macht immer nur die Kasse - deswegen würde auch ein evtl. notwendiges Klageverfahren grundsätzlich gegen die Kasse laufen, nicht gegen den MDK.
Gruss
Czauderna
Ob MDK und Krankenkasse zu diesem Ergebnis kommen durften, kann aufgrund der bisherigen Angaben nicht beurteilt werden. Es gibt viele Fälle, in denen sie - rückschauend betrachtet - damit eine „Bauchlandung“ machten.
Wichtig ist § 6 Abs. 2 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien:
„Bestehen zwischen der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung von Gründen bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird, ist dieser Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.“