Hallo!
Die Debeka verweigert mir die Leistung für eine verordnete Brille. Die erste Begründung war, daß die Sehstärke unverändert ist. Das trifft zu.
Auf meinen Einwand, daß es noch weitere Indikationen gibt (Lichtempfindlichkeit, daher Tönung) wurde mitgeteilt, daß die Leistungsabteilung dies nicht beurteilen kann und daß deshalb ein medizinischer Gutachter eingesetzt wird. Mein Augenarzt hat die medizinische Notwendigkeit extra noch einmal begründet.
Nach 10 Wochen liegt das Gutachten endlich vor. Ich hatte keinerlei Kontakt zu einem Gutachter, wurde auch nicht untersucht. Die Debeka teilt mir lapidar mit „daß sie die medizinische Notwendigkeit dieser Brille nach wie vor nicht erkennen kann“.
Ich brauche diese Brille. Wie soll ich weiter vorgehen?
Beste Grüsse
baui
http://www.krankenkassen.net/gesetzliche-krankenversicherung/leistungen-der-gkv-allgemein/leistungen-sehhilfen.html
Ich kopiere mal aus dem verlinkten Artikel:
„Nach Vollendung des 18. Lebensjahres werden Sehhilfen nur noch bei einer Sehschwäche übernommen, wenn entsprechend der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO eine Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen von mindestens der Stufe 1 entspricht. Dies ist der Fall, wenn auf einem Auge Blindheit vorliegt und das andere Auge eine Sehschwäche nach dem Diagnoseschlüssel H 54. 1 hat oder auf beiden Augen eine Sehschwäche nach dem Diagnoseschlüssel H 54. 2 festgestellt worden ist. Daraus ergibt sich, dass für verordnete Sehhilfen die Übernahme durch die Krankenkasse nur möglich ist, wenn auf beiden Augen trotz Korrekturen und Sehhilfen die Sehschärfe maximal 0,3 beträgt, was einer Sehleistung von maximal 30 Prozent entspricht. Bildschirmlesegeräte können in ganz bestimmten Fällen in einem extrem eng gefassten Rahmen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.“
Und frage mal ob das auf Dich zutrifft.
Für Brillengestelle werden ja grundsätzlich keine Kosten übernommen. Und ich nehme jetzt mal an, dass Du bei der Dbeka krankenversichert bist oder? ramses90
Debeka ist auch PKV, was du zitiert hast, bezog sich auf die GKV.
Und die haben Zusatztarife für die GKV, bei denen auch Brillen und Kontaktlinsen eingeschlossen sind:
Auf welche Versicherungsart sich der Fragesteller beziehst ist leider unklar.
Gruß
Christa
Hallo baui, bitte erschrecke nicht vor den Ausführungen von ramses90, denn er muss beim Nachdenken in die falsche Zeile gekommen sein. Die DEBEKA ist eine Private Krankenversicherung (kurz PKV) und keine Gesetzliche (GKV).
Das was er geschrieben hat, ist deshalb für dich absolut falsch!
Um dir aber wirklich weiter helfen zu können, bräuchte ich alle deine Tarife die du bei der Debeka abgeschlossen hast (ambulant, stationär, zahn + eventuelle Zusatztarife bsp. besondere Behandlungsmethoden), dann müsste ich wissen ob du einen Tarif mit SB (Selbstbeteiligung) hast und ob das auch die Brille betrifft. Dannmüsste ich wissen, ob der Vertrag recht neu ist und du eine Staffelung/Begrenzung der Leistungen hast und ob das auch die Brille betrifft.
Und dann müsste ich noch wissen … du schreibst doch, das die Sehstärke unverändert ist und berufst dich auf die Lichtempfindlichkeit. Hat deine jetzige Brille - deren Stärke ja noch stimmt - keine Tönung? (das fragt sich auch der Bearbeiter der Debeka!). Wenn du wirklich bei keinem Gutachter warst, dann lege SOFORT Einspruch gegen die Entscheidung ein … Begründung so wie du geschrieben hast! Das langt dann erst mal … selber bei der Debeka abgeben und eine Quittung verlangen! … oder per Einschreiben schicken, aber das dauert länger!
Sobald ich von dir alle Angaben habe, kann ich dir eine ordentliche, hilfreiche Antwort geben.
Grüße Bernd
Vielleicht können wir erstmal klären, bevor sich alle in noch längere Ausführungen stürzen, ob baui privat bei der Debeka versichert ist, oder ob er/sie woanders gesetzlich versichert ist und von der Debeka nur eine Zusatzversicherung hat, oder ob er/sie gar bei der Debeka Betriebskrankenkasse gesetzlich versichert ist.
Also, ich bin privat versichert. Dafür steht die Debeka. Tarife PN und OPNE mit 10% SB (betriefft auch Brille). Vertrag aus 1996, also nicht unisex.
Ja, die Sehstärke ist unverändert, aber die Tönung ist neu.
Der Gutachter hat mich nicht untersucht, er hatte nicht einmal Kontakt zu mir. Er hatte lediglich Kontakt zu meinem Augenarzt.
Ich denke, es dreht sich hier um die „Medizinische Notwendigkeit“. Das ist leider ein unbestimmter Rechtsbegriff. Es gibt Urteile deren Tenor lautet, daß die Frage der medizinischen Notwendigkeit den behandelnden Ärzten obliegt.
Eigentlich müßte die Debeka begründen, warum die Verordnung NICHT medizinisch notwendig ist.
Momentan erwäge ich an den Vorstand zu schreiben oder an den Ombudsmann oder an die Bafin.
@ Bernd: Danke!
Hallo baui, dann ist die Sache - und du bestätigst das mit deinen eigenen Worten - eigentlich erledigt.
Du hast geschrieben, dass der Gutachter keinen Kontakt zu dir hatte … vergessen hast du dazu zu schreiben, dass er Kontakt zu deinem Augenarzt hatte … das reicht, denn was er wissen wollte - zwecks Sehschärfe und Tönung - konnte ihm der Augenarzt besser sagen.
Da ist derzeit wohl nichts zu machen … und die Versicherung ist in dem Fall NICHT die Böse, sondern eine stärkere Tönung ist eben keine Brille … und versichert ist eine Brille (in den verschiedensten Formen) … manche Gesellschaften zahlen z.B. alle 2 Jahre (egal ob veränderte Sehstärke oder kaputt) 300,–€ oder mehr für eine Brille,- Andere machen es wieder von der Sehstärke abhängig … da gibt es viele Möglichkeiten.
P.S. Seit etwa 4 Jahren kann man sich bei der Debeka auch gesetzlich versichern … Debeka ist also jetzt GKV und PKV!
Grüße … hat Spass gemacht 
Hallo Bernd!
Das ist mir nicht klar. Klingt wie meine Versicherung.
Meine alte Brille hatte keine Tönung. Nun gibt es eine neue Indikation. Also muß eine neue Brille (oder mindestens neue Gläser) her. Das ist med. notwendig.
In den Versicherungsbedingungen steht keine Einschränkung bzgl. Sehstärke o.ä. (sind öffentlich im Netz)
So leicht gebe ich da nicht auf. Doch noch Tips für mich?
Beste Grüsse
Baui
Hallo Bernd!
Sorry, aber da redest du wie mein Versicherer.
In den Versicherungsbedingungen finde ich keine Einschränkung von Sehstärke o.ä. Wo steht das denn?
Ich denke es geht hier um die medizinische Notwenigkeit. Die alte Brille hat keine Tönung. Jetzt ist die Tönung notwendig. Daher wurde Sie verordnet. Die Ablehung enthält auch keine Begründung, sondern nur die lapidare Aussage, daß das med. nicht notwendig sei.
So schnell gebe ich nicht auf? Noch andere Tipps?
Beste Grüsse
Baui
Hi, bei der Debeka, kann man sich seit ca. 5 Jahren auch gesetzlich versichern.
Die Debeka ist als sowohl eine private als auch eine gesetzliche Krankenversicherung.
Ähhhh … um dich selbst zu zitieren:
Immerhin hast du schon einen Tag später festgestellt
Ich hatte lediglich gefragt, ob er dort gesetzlich oder privat versichert ist, bzw.
Also was du jetzt über 3 Wochen später von mir willst, ist mir leider unklar!
Hallo Christa,
damit wollte ich mich für mein Gequassel entschuldigen was ich von mir gegeben habe. Allerdings macht es uns der Fragesteller auch nicht ganz einfach WIE er seine Frage gestellt hat.
Also, LG Bernd 
P.S. Ich hatte vergessen, dass ich das schon mal gepostet habe.
So, zum Ende das Fazit. Nachdem ich mich beim Debeka Vorstand beschwert habe, hat die Versicherung geleistet.
Vorher hatte ich mir Rat beim Bund der Versicherten geholt. Für alle die einmal ein ähnliches Problem haben: Die „medizinische Notwendigkeit“ ist kein fester Rechtsbegriff. Die Versicherung muß nachweisen, daß eine Therapie / Maßnahme NICHT med. notwendig ist. Laut einigen Gerichtsurteilen belegt allein schon die ärztliche Verordnung eine med. Notwendigkeit.