Diagnosen: Verdacht auf ... Ausschluss von

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo zusammen,

ein Mitglied einer PKV erhält von einem Arzt eine Liquidation mit umfangreicher Diagnose:

„Vvv, Verdacht auf Www, Verdacht auf Xxx, Yyy, Ausschluss eines Zzz-Tumors“ (Einzeldiagnosen durch Buchstaben ersetzt.)

Die PKV will eine GOÄ-Ziffer (Ligandenassay) nicht anerkennen und fordert eine nähere Erläuterung, die deren Abrechnung begründet. Nachfrage bei der PKV ergibt, dass das Wort „Ausschluss“ als Wunschleistung bei manchen GOÄ-Ziffern angesehen wird. Würde der Arzt schreiben: „Ich ändere die angegebene Diagnose ,Ausschluss eines Zzz-Tumors’ in ,Verdacht auf einen Zzz-Tumor’, würde die PKV die GOÄ-Ziffer anerkennen. Denn dann sei sie medizinisch notwendig und keine Wunschleistung.

In den Versicherungsbedingungen steht nichts zu „Verdacht auf“ und „Ausschluss von“.

Ist das Wortklauberei?

Gruß
Black Eddy

#2

Hallo,

ohne die genauen Unterlagen zu kennen, wie Versicherungsbedingungen, Arztrechnung bzw. Stellungnahme des Arztes, kann ich nicht weiterhelfen.

Daher ist es sinnvoll, dass Du dich an den für dich zuständigen Vermittler wendest,
denn der ist für solche Unstimmigkeiten auch da.

Gruß Merger

#3

Hallo,
es gilt - versichert ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit…. etc. - §1 (2) der für alle PKV gültigen Musterbedingungen (MB/KK) dies schließt u.a. eine etwaige „Wunschbehandlung“, (nicht notwendig) jegliche Form von „Schönheitstherapie“ (keine Heilbehandlung) aus.
Die GOÄ steht auf den Seiten des PKV-Verbandes (pkv.de) zum Download bereit. Über die Seite des Verbandes „derprivatpatient.de“ sind auch Rechnungsprüfungen möglich. - Habe diese Funktion aber zugegebenermaßen noch nicht genutzt.
Ob die PKV - oder der Sachbearbeiter - hier nun „kleinlich“ gehandelt hat - kann aus der Ferne so nicht beurteilt werden. Es gilt auch - der finanzielle Aufwand der Nachbearbeitung bei (vorläufigen) Ablehnungen übersteigt u.U. die Kosten einer sofortigen Kostenübernahme (wirtschaftliches Handeln) - andererseits gilt, dass vereinzelt Ärzte den Rahmen der GOÄ und der medizinischen Notwendigkeit zu ihren Gunsten etwas ausdehnen…….Da muss dann auch einmal - leider geht das i.d.R. nur über den Versicherten - ein „Zeichen“ gesetzt werden.
Gruß J.K.

#4

Das PKV-Online-Prüfprogarmm ist bekannt und wird angewandt.

Nach §12 Abs. 3 GOÄ sind Leistungen, die auf Verlangen des Patienten erbracht wurden, in der Rechnung als solche zu kennzeichnen. Wenn dieser Hinweis fehlt, ist anzunehmen, dass das keine Verlangensleistung erbracht wurde.

Es ist doch weltfremd, zu vermuten, der Patient hätte zum Arzt gesagt:
„Herr Doktor, bitte machen Sie bei mir eine ,Ähnliche Untersuchung, AK Ligandenassay, Untersuchung NNN‘.“

Wie kann man Worte auslegen? Welche Bedeutung haben diese?

„Verdacht auf …“ klingt schlimm.
„Ausschluss von …“ ist doch positiv! Etwas Vermutetes hat sich nicht bestätigt!

Der Arzt schüttelt den Kopf ob solcher Wortklauberei.

Man fragt sich: Muss neben dem Arzt jetzt noch ein Deutsch-Professor und ein Rechtsanwalt stehen?