Kostenübernahme Kontaktlinsen (Keratokonuslinsen)

Geld & Sparen Versicherung
#1

Ausgangslage: EIn PKV Versicherter leidet seit Langem an einem inzwischen weit fortgeschrittenene Keratokonus (–> Wikipedia). Bei Eintritt in die PKV vor vielen Jahren wurder der Keratokonus als Vorerkrankung mit einem Aufschlag von 40 Euro in den Vertrag aufgenommen, Durch die inzwischen eingetretene Vervierfachung des Beitrags kann man überschlagen, dass die Versicherung inzwischen Monat für Monat um die 160 Euro zusätzlich kassiert, aber genau weiß man das nicht, da die Versicherung keine Auskunft darüber gibt, was allgemeine Beitragssteigerung ist und was auf den Aufschlag entfällt. Ein Satz Linsen hält etwa 4 Jahre und kostet derzeit etwa 1200 Euro.

Seit Jahren lehnt die PKV jede Kostenübernahme für die medizinisch unbestritten absolut notwendigen Kontaktlinsen ab (ein fortgeschrittener Keratokonus ist Stand der Technik anders nicht versorgbar) mit Hinweis auf den generellen Ausschluss von Sehhilfen per Vertrag. Aufschlag kassieren und Leistung dafür ablehnen - das ist nicht gerade eine nette Art mit seinen Kunden umzugehen, zumal eigentlich nach Überschlag noch mehr als genug Geld übrig bleiben würde aus dem Aufschlag, um der Versicherung einen satten Gewinn in die Tasche zu spülen.

  • Kann man unter Hinweis auf den Aufschlag, und die spezielle Krankheit „Keratokonus“ (in der GKV werden diese Linsen oft als „medizinisch notwendige Hilfsmittel“ anerkannt und zumindest teilweise bezahlt), gegen diesen abschlägigen Bescheid irgendwo Einspruch zu erheben?

  • Würde ein Wechsel in der PKV in den Basistarif etwas ändern, da dieser ja damit beschrieben wird, dass er Leistungen entsprechend der GKV bietet?

  • Wovon hängt es in der GKV ab, ob die Linsen ganz, teilweise oder garnicht bezahlt werden? Gibt es eine Rechtslage, oder liegt das im Ermessen der einzelnen Kasse? Kann man - gesetzt den Fall man würde erwägen der PKV, von der man sich seit Jahren schlecht behandelt fühlt, den Rücken zu kehren - bei verschiedenen anderen PKV und GKV im Voraus anfragen wie sie sich verhalten, und bekommt man eine verbindliche Auskunft?

Thx

A.

#2

Seit Jahren lehnt die PKV jede Kostenübernahme für die
medizinisch unbestritten absolut notwendigen Kontaktlinsen ab
(ein fortgeschrittener Keratokonus ist Stand der Technik
anders nicht versorgbar) mit Hinweis auf den generellen
Ausschluss von Sehhilfen per Vertrag.

Wenn das so vom Versicherten unterschrieben wurde, ist das o.k.

Aufschlag kassieren und Leistung dafür ablehnen - das ist nicht gerade eine nette Art

Vereinbarte Leistungen können nicht rechtswirksam abgelehnt werden.
Möglicherweise soll der Aufschlag nur die statistisch höhere sonstige Erkrankungswahrscheinlichkeit beim Keratokonus kompensieren, und nicht evtl. Mehraufwand bei der Behandlung des Keratokonus

Sehhilfen sind im Vertrag immer noch ausgeschlossen, egal wie man es dreht…

  • Kann man unter Hinweis auf den Aufschlag, und die spezielle Krankheit „Keratokonus“ gegen diesen abschlägigen Bescheid irgendwo Einspruch zu erheben?

Irgendwo irgendwelche Einsprüche können immer erhoben werden. Egal ob erfolgreich oder nicht.

Mein Rat: Wir holen bei uns in der Familie bei abgelehnten Leistungen irgendwelcher Versicherungen immer Rechtsberatung ein. Jede Ablehnung geht immer ohne von uns weiter geprüft zu werden zum Versicherungsberater oder Anwalt.

Zu deutlich über 50% mußten die Versicherungen (meist PKV) klein beigeben.

Eine Beratung dort könnte für die betroffene Person nützlich sein.

Thx

A.

Grüße

Erdbeerzunge

#3

Ausgangslage: EIn PKV Versicherter leidet seit Langem an einem
inzwischen weit fortgeschrittenene Keratokonus (–>
Wikipedia). Bei Eintritt in die PKV vor vielen Jahren wurder
der Keratokonus als Vorerkrankung mit einem Aufschlag von 40
Euro in den Vertrag aufgenommen,

Gab es tatsächlich einen festen Aufschlag von mtl. 40 € (was unüblich ist)
oder einen prozentualen Aufschlag ?

Durch die inzwischen
eingetretene Vervierfachung des Beitrags kann man
überschlagen, dass die Versicherung inzwischen Monat für Monat
um die 160 Euro zusätzlich kassiert, aber genau weiß man das
nicht, da die Versicherung keine Auskunft darüber gibt, was
allgemeine Beitragssteigerung ist und was auf den Aufschlag
entfällt.

Dieser Text spricht nicht für einen festen Zuschlag!

Ein Satz Linsen hält etwa 4 Jahre und kostet derzeit
etwa 1200 Euro.

Seit Jahren lehnt die PKV jede Kostenübernahme für die
medizinisch unbestritten absolut notwendigen Kontaktlinsen ab
(ein fortgeschrittener Keratokonus ist Stand der Technik
anders nicht versorgbar) mit Hinweis auf den generellen
Ausschluss von Sehhilfen per Vertrag.

Dann hast Du doch bei Vertragsabschluss einem prozentualen Zuschlag und einem Ausschluss der bestehenden Augenerkrankung zugestimmt.

Dass die Beiträge bis ins hohe Alter konstant bleiben, davon muss man doch auch ausgehen.

Aufschlag kassieren und
Leistung dafür ablehnen - das ist nicht gerade eine nette Art
mit seinen Kunden umzugehen, zumal eigentlich nach Überschlag
noch mehr als genug Geld übrig bleiben würde aus dem
Aufschlag, um der Versicherung einen satten Gewinn in die
Tasche zu spülen.

Dies wurde doch bei Vertragsabschluss akzeptiert.
Warum wurde überhaupt dieser Vertrag in dieser Form abgeschlossen?

  • Kann man unter Hinweis auf den Aufschlag, und die spezielle
    Krankheit „Keratokonus“ (in der GKV werden diese Linsen oft
    als „medizinisch notwendige Hilfsmittel“ anerkannt und
    zumindest teilweise bezahlt), gegen diesen abschlägigen
    Bescheid irgendwo Einspruch zu erheben?

Nein, siehe oben - Du hast dem getätigten Abschluss in dieser Form zugestimmt.

  • Würde ein Wechsel in der PKV in den Basistarif etwas ändern,
    da dieser ja damit beschrieben wird, dass er Leistungen
    entsprechend der GKV bietet?

Kann allerdings auch bedeuten, dass der Beitrag höher wird.

  • Wovon hängt es in der GKV ab, ob die Linsen ganz, teilweise
    oder garnicht bezahlt werden? Gibt es eine Rechtslage, oder
    liegt das im Ermessen der einzelnen Kasse? Kann man - gesetzt
    den Fall man würde erwägen der PKV, von der man sich seit
    Jahren schlecht behandelt fühlt, den Rücken zu kehren - bei
    verschiedenen anderen PKV und GKV im Voraus anfragen wie sie
    sich verhalten, und bekommt man eine verbindliche Auskunft?

Ein Wechsel in eine andere PKV hängt von einer neuen gesundheitlichen Prüfung ab.
Altersrückstellungen werden nicht übertragen, wenn der Vertrag vor 2009 schon bestanden hat. Zuschläge wird es sicherlich auch geben, evt. auch wieder einen Ausschluss. Und außerdem wird das neue Eintrittsalter berücksichtigt.
Spricht also für einen höheren Beitrag.

Ein Wechsel in die GKV ist nur möglich, wenn eine GKV-pflichtige Tätigkeit vorliegt und das 55. Lebensjahr noch nicht erreicht ist.

Evt. wäre (entsprechend des Alters) auch ein Wechsel in den Standardtarif bei der PKV möglich.

Gruß Merger

#4

Hi …

Seit Jahren lehnt die PKV jede Kostenübernahme für die
medizinisch unbestritten absolut notwendigen Kontaktlinsen ab
(ein fortgeschrittener Keratokonus ist Stand der Technik
anders nicht versorgbar) mit Hinweis auf den generellen
Ausschluss von Sehhilfen per Vertrag.

Dann hast Du doch bei Vertragsabschluss einem prozentualen
Zuschlag und einem Ausschluss der bestehenden Augenerkrankung
zugestimmt.

Wie kann man gleichzeitig einem Zuschlag zustimmen und einem Ausschluss der Erkrankung, wegen der der Zuschlag erhoben wurde? Das ist doch irgendwie wie Müllgebühren bezahlen, aber dann keinen Müll abgeben dürfen.

Dies wurde doch bei Vertragsabschluss akzeptiert.

Ich hatte das anders gesehen. Ich zahle den zuschlag, und werde dann bei leistungen genau so behandelt wie jemand der ohne dieses Handicap in die Versicherung eintritt, und soweit ich mich nach all den jahren noch erinnern kann wurde mir das auch so erklärt.

Warum wurde überhaupt dieser Vertrag in dieser Form
abgeschlossen?

Auf Verlangen der Versicherung - sagte der Makler.

  • Kann man unter Hinweis auf den Aufschlag, und die spezielle
    Krankheit „Keratokonus“ (in der GKV werden diese Linsen oft
    als „medizinisch notwendige Hilfsmittel“ anerkannt und
    zumindest teilweise bezahlt), gegen diesen abschlägigen
    Bescheid irgendwo Einspruch zu erheben?

Nein, siehe oben - Du hast dem getätigten Abschluss in dieser
Form zugestimmt.

Der kernd er Frage ist, ob es sich bei einer Keratokonuslinse über eine „Sehhilfe“ im herkömmlichen Sinn handelt. Je nach Kasse wird sas mal so oder auch anders „gesehen“.

  • Würde ein Wechsel in der PKV in den Basistarif etwas ändern,
    da dieser ja damit beschrieben wird, dass er Leistungen
    entsprechend der GKV bietet?

Kann allerdings auch bedeuten, dass der Beitrag höher wird.

Dafür fällt der Selbstbehalt weg - am Ende ist es ein Rechenexempel. Ich verspreche mir aber immerhin davon, dass ich aus meinem (inzwischen geschlossenen) Tarif wieder in einen Versichertenpool komme, der nicht der Vergreisung überlassen wurde, und bei dem der Staat den Versicherern möglicherweise ein wenig mehr auf die Finger schaut.

  • Wovon hängt es in der GKV ab, ob die Linsen ganz, teilweise
    oder garnicht bezahlt werden? Gibt es eine Rechtslage, oder
    liegt das im Ermessen der einzelnen Kasse? Kann man - gesetzt
    den Fall man würde erwägen der PKV, von der man sich seit
    Jahren schlecht behandelt fühlt, den Rücken zu kehren - bei
    verschiedenen anderen PKV und GKV im Voraus anfragen wie sie
    sich verhalten, und bekommt man eine verbindliche Auskunft?

Ein Wechsel in eine andere PKV hängt von einer neuen
gesundheitlichen Prüfung ab.

Die muss ich nicht fürchten. AUßer dem Keratokonus war und bin ich völlig gesund. Meine derzeitige Versicherung macht ein ausgezeichnetes Geschäft mit mir. Deshalb ärgert mich ihr Gebaren mir gegenüber zunehmend.

Gruss A.

#5

Hallo,

Hi …

Seit Jahren lehnt die PKV jede Kostenübernahme für die
medizinisch unbestritten absolut notwendigen Kontaktlinsen ab
(ein fortgeschrittener Keratokonus ist Stand der Technik
anders nicht versorgbar) mit Hinweis auf den generellen
Ausschluss von Sehhilfen per Vertrag.

Dann hast Du doch bei Vertragsabschluss einem prozentualen
Zuschlag und einem Ausschluss der bestehenden Augenerkrankung
zugestimmt.

Wie kann man gleichzeitig einem Zuschlag zustimmen und einem
Ausschluss der Erkrankung, wegen der der Zuschlag erhoben
wurde? Das ist doch irgendwie wie Müllgebühren bezahlen, aber
dann keinen Müll abgeben dürfen.

Dazu müsste man den genauen Wortlaut, der Einschränkung bzw. Beitragserhöhung kennen. Du hast auch die Möglichkeit dieses unterschriebene Schriftstück beim Versicherer anzufordern.

Dies wurde doch bei Vertragsabschluss akzeptiert.

Ich hatte das anders gesehen. Ich zahle den zuschlag, und
werde dann bei leistungen genau so behandelt wie jemand der
ohne dieses Handicap in die Versicherung eintritt, und soweit
ich mich nach all den jahren noch erinnern kann wurde mir das
auch so erklärt.

Nun - maßgebend ist, was unterschrieben wurde.
Fordere das Schriftstück einfach beim Versicherer an.

Warum wurde überhaupt dieser Vertrag in dieser Form
abgeschlossen?

Auf Verlangen der Versicherung - sagte der Makler.

Was für eine Aussage eines Maklers.
Sinnvollerweise hätte man ja auch noch bei anderen Versicherungen eine Anfrage stellen können.

  • Kann man unter Hinweis auf den Aufschlag, und die spezielle
    Krankheit „Keratokonus“ (in der GKV werden diese Linsen oft
    als „medizinisch notwendige Hilfsmittel“ anerkannt und
    zumindest teilweise bezahlt), gegen diesen abschlägigen
    Bescheid irgendwo Einspruch zu erheben?

Nein, siehe oben - Du hast dem getätigten Abschluss in dieser
Form zugestimmt.

Der kernd er Frage ist, ob es sich bei einer Keratokonuslinse
über eine „Sehhilfe“ im herkömmlichen Sinn handelt. Je nach
Kasse wird sas mal so oder auch anders „gesehen“.

Nein - hier ist dies 2-rangig, wenn Du das Schriftstück in der Form unterschrieben hast,
dass Du mit einem Ausschluss einverstanden bist.

  • Würde ein Wechsel in der PKV in den Basistarif etwas ändern,
    da dieser ja damit beschrieben wird, dass er Leistungen
    entsprechend der GKV bietet?

Kann allerdings auch bedeuten, dass der Beitrag höher wird.

Dafür fällt der Selbstbehalt weg - am Ende ist es ein
Rechenexempel. Ich verspreche mir aber immerhin davon, dass
ich aus meinem (inzwischen geschlossenen) Tarif wieder in
einen Versichertenpool komme, der nicht der Vergreisung
überlassen wurde, und bei dem der Staat den Versicherern
möglicherweise ein wenig mehr auf die Finger schaut.

Du hast allerdings auch die Möglichkeit in einen anderen KV-Tarif dieses Konzerns zu wechseln. Ich schreibe bewusst Konzern, denn viele Versicherungsgesellschaften sind von anderen Konzernen übernommen worden.

  • Wovon hängt es in der GKV ab, ob die Linsen ganz, teilweise
    oder garnicht bezahlt werden? Gibt es eine Rechtslage, oder
    liegt das im Ermessen der einzelnen Kasse? Kann man - gesetzt
    den Fall man würde erwägen der PKV, von der man sich seit
    Jahren schlecht behandelt fühlt, den Rücken zu kehren - bei
    verschiedenen anderen PKV und GKV im Voraus anfragen wie sie
    sich verhalten, und bekommt man eine verbindliche Auskunft?

Ein Wechsel in eine andere PKV hängt von einer neuen
gesundheitlichen Prüfung ab.

Die muss ich nicht fürchten. AUßer dem Keratokonus war und bin
ich völlig gesund. Meine derzeitige Versicherung macht ein
ausgezeichnetes Geschäft mit mir. Deshalb ärgert mich ihr
Gebaren mir gegenüber zunehmend.

Dann versuche es doch einmal.
Aber bitte bei einem anderen Makler oder Versicherungsvertreter.
Man soll eine Vorabanfrage stellen mit der Krankheitsbezeichnung.

Gruss A.

Gruß Merger

#6

Hallo,

eine Versicherung ist kein Sparvertrag und ein Gegenrechnen von Prämie und Leistung im Einzelvertrag ist immer Unsinn.

Der Risikozuschlag sichert das erhöhte Risiko von Behandlungen bei dieser Vorerkrankung ab und der anfangs vereinbarte Ausschluss für Sehhilfen ist natürlich gültig und kein Bescheid, gegen den man angehen kann. Dagegen spricht auch nicht, dass die Linsen medizinisch notwendig sind, denn wären sie es nicht, hätte man keinen Ausschluss extra vereinbaren müssen.

Ein Wechsel in den Basistarif würde helfen, wenn die Linsen Pflichtleistung der GKV ist. Immerhin stehen sie im Hilfsmittelverzeichnis der GKV. Man kann aber als Altversicherter (vor 2009) nicht beliebig in den Basistarif wechseln. Ob die Festbeträge für die Linsen die Nachteile des Basistarifs aufwiegen, würde ich bezweifeln.

Ein Wechsel in eine andere PKV ist mit der Diagnose unrealistisch und wie soll ein Wechsel in die GKV erreicht werden ?

Viel Glück

Barmer

#7

Hi …

danke für Deine Beitrag, er bringt mich ein wenig weiter.

eine Versicherung ist kein Sparvertrag und ein Gegenrechnen
von Prämie und Leistung im Einzelvertrag ist immer Unsinn.

Das sehe ich nicht so. Ich bezahle etwas, ich bekomme dafür eine gewisse Leistung sofort, und einen Haufen warme Luft und ein paar windelweiche Zettel als Versprechung für die ferne Zukunft. Das nicht von Zeit zu Zeit wenigstens zu vergleichen, ob der Trend stimmt, heißt, der anderen Seite beliebig freie Hand zu lassen. Die werden das schon richtig regeln. Ich halte das für einen Fehler.

Der Risikozuschlag sichert das erhöhte Risiko von Behandlungen
bei dieser Vorerkrankung ab und der anfangs vereinbarte
Ausschluss für Sehhilfen ist natürlich gültig und kein
Bescheid, gegen den man angehen kann. Dagegen spricht auch
nicht, dass die Linsen medizinisch notwendig sind, denn wären
sie es nicht, hätte man keinen Ausschluss extra vereinbaren
müssen.

Wie schon im anderen Baum erwähnt, wurde mir der Aufschlag seinerzeit so erklärt, dass ich ihn bezahle, und dafür gleich gestellt werde wie jemand der diese Vorerkrankung nicht hat. Anders macht das ja auch keinen Sinn: für welches medizinische Risiko, welche Behandlung soll denn der Zuschlag gut sein, wenn die einzige mögliche Behandlung per Vertrag ausgeschlossen wird?

Ein Wechsel in den Basistarif würde helfen, wenn die Linsen
Pflichtleistung der GKV ist. Immerhin stehen sie im
Hilfsmittelverzeichnis der GKV.

Ist das gleichbedeutend mit Pflichleistung, oder ist dieses Hilfsmittelverzeichnis wieder so eine unverbindliche Liste?

Man kann aber als
Altversicherter (vor 2009) nicht beliebig in den Basistarif
wechseln. Ob die Festbeträge für die Linsen die Nachteile des
Basistarifs aufwiegen, würde ich bezweifeln.

Im Moment hast Du damit rein rechnerisch durchaus recht. Man muss allerdings auch ein wenig in die Zukunft schauen. Ich habe auf Grund der Beitragssteigerungen der letzen Jahre und vor allem der ebenso hinterhältigen wie bauernfängerisch-plumpen Art, wie meine PKV das durchgezogen hat, jedes Vertrauen in sie verloren. Schon die verschwurbelte Art wie die Steigerungen in verwundenen Schreiben mehr versteckt als erklärt wurden war ein einziges Ärgernis zu lesen. Dann durchsichtige Tricksereien mit einmaligen freiwilligen „Rückerstattungen“. Mein PKV Vertrag ist - man kann das nicht anders nennen - ein Knebelvertrag, und die Gesellschaft verkauft mich für dumm.

Gut, ich habe das mal unterschrieben, mich eventuell über den Tisch ziehen lassen, ich war jung, wurde unter Anderem auch von meinem ersten Arbeitgeber in die PKV hineinberaten - und die Kasse und der Makler brauchten das Geld … aber ich bin nicht bereit, das lebenslang hinzunehmen.

Eine denkbare Lösung wäre derzeit, irgendwie meinen „Altvertrag“ in einen Vertrag zu den Bedingungen ab 2009 umgewandelt zu bekommen. Da scheinen mir die Trümpfe etws gleichmäßiger verteilt.

Gibt es dazu eine Möglichkeit?

Thx A.

Und eine Rückkehr in die GKV ist natürlich möglich, wenn auch ein wenig aufwändiger als nur ein Formular ausfüllen und schicken. Aber das soll nicht Thema dieses Threads sein.