PKV: welche Sätze werden vom Arzt in Rechnung gestellt?

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo zusammen,

ich komme nächstes Jahr in die Lage, mich für eine PKV entscheiden zu dürfen.
Da ich derzeit noch in der GKV bin, habe ich folgende Frage:

Je nach Tarif werden beim Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker unterschiedliche Sätze übernommen:
Regelsatz, Höchstsatz, 5,0-facher Satz, unbeschränkt

Da der Arzt ja nicht mit der PKV abrechnet, sondern mit mir, kann er ja verlangen was er will und ich muss das dann ggü. meiner PKV rechtfertigen und bekomme ja nach Leistung dann erstattet.

Bespricht der Arzt im Vorhinein was er berechnen will mit mir (und ich kann ggf. ablehnen), oder wie läuft das ab ?

#2

Mein Rat, bleibe in der GKV !

#3

Ja, diesen Rat habe ich schon allzu oft gehört und ich weiß auch dass es in der PKV oft Probleme gibt.
Aus diesem Grund kläre ich mögliche Fehlerquellen im Vorhinein ab (so wie diese Frage auch), sodass die Fehler aufgrund Unkenntnis möglichst ausgeräumt werden, bzw. ich dessen bewusst bin…

#4

Hi,

der Arzt kann nicht die Sätze anwenden, die ihm gefallen. Er ist an den Höchstssatz der GOÄ gebunden (3,5)
Darüberhinausgehende Liquidationen bedürfen einer Honorarvereinbarung.
Zahnarzt dto., nur heißt es dort GOZ
Heil- und Kostenpläne, die den 3,5 fachen Satz überstiegen, habe ich in 30 Jahren genau zweimal gesehen.
Beides Mal konnten die (überzogenen) HuKs mit einem kurzen Telefonat reduziert werden.
(von 7 auf 2,3 und von 5 auf 3,5)

Gruß Keki

#5

Weißt du Horst: Es geht nicht nur darum, dass es oft Probleme gibt.

Wenn du jetzt schon unsicher bist, weil die Abrechnungen des Arztes höher ausfallen könnten, wie findest du das dann, wenn du älter wirst und deine Beiträge extrem steigen? Das kann nämlich passieren.

Ich wünsche dir Alles Gute für deine Entscheidung!

Gruß

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#6

Hallo, normal ist 2,3-fach für persönliche Leistungen, das zahlt jede PKV. 3,5-fach wird mit Begründung berechnet, aber nicht von Feld-wald-Wiesen-Ärzten, aber häufig im Krankenhaus oder von Zahnärzten. Darüberhinaus muss vereinbart werden, geschieht selten. aber oft von Kapazitäten.

Heilpraktiker sind was komplett anderes.

Wenn schon PKV, dann sollte sie auch besser sein als die GKV. Das heißt: am besten ohne jede Beschränkung auf einen Gebührensatz !

Viel Glück

barmer

#7

Hallo,

für Ärzte gelten nach der GOÄ folgende Regelungen:

  • bis zum 2,3fachen Satz der GOÄ kann der Arzt ohne weiteres abrechnen

  • bis zum 3,5fachen Satz der GOÄ kann der Arzt ohne weiteres abrechnen, wenn er in der Rechnung eine Begründung angibt

  • höhere Sätze darf er nur ansetzen, wenn er vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten getroffen hat. Dies wird von sehr spezialisierten Ärzten oder Chefärzten angewendet.

Für Zahnärzte gelten nach der GOZ entsprechende Regelungen.

Für Heilpraktiker gibt es keine konkreten verbindlichen Regelungen.
http://www.heilpraktiker.org/gebuehrenverzeichnis-fuer-heilpraktiker

Für die Erstattung durch die PKV gelten immer die vereinbarten Regeln des Tarifs. Das PKV-Unternehmen prüft folgende Punkte:

  • liegt eine Erkrankung vor?
  • wurden die Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag vollständig und korrekt beantwortet? Ggf. erfolgen Nachfragen bei früheren Behandlern.
    Vergessene Erkrankungen in den abgefragten Jahren können zur Aufhebung bzw. Beendigung des PKV-BVertrages führen.
  • Hat die Behandlung das Maß des Notwendigen überschritten? (Klausel in den PKV-Tarifen)
    https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kk-2009/
    -> § 5 Absatz 2 der Musterbedingungen
    Über diesen Punkt lässt sich zwischen Arzt, Patient und Versicherung oft vortrefflich streiten - aber meist erst nach erfolgter Behandlung.
  • liegt ein Ausschlussgrund vor (z.B. Sucht oder Alkoholfolgen)?
  • ggf. Selbstbeteiligung überschritten?

Bei Arbeitnehmern gibt es noch weitere Besonderheiten:

  • Ersparnisse in der PKV teilt man immer hälftig mit dem Arbeitgeber (§ 257 SGB V). Wenn die PKV später teurer als die GKV ist, zahlt der Arbeitnehmer diese Mehrkosten zu 100% allein (gilt auch für die Rentenversicherung bei späterer Rente)
  • bei der Einkommensteuer kann man die Kosten der PKV in Abzug bringen. Aber nur für die Basiskrankenversicherung.
    http://www.finanztip.de/vorsorgeaufwendungen/

Noch Fragen offen?

Gruß
RHW

#8

Hallo,

nur als Tip: kenne eine alte, ehem. Ärztin, die derzeit knapp 4000.- Euro monatlich für ihre PKV zahlt (kenne die Kontoauszüge, es ist so, die Anzahl der Nullen stimmt). Ihre eigene Rente geht komplett dafür drauf, sie lebt letztlich von ihrer Witwenrente, die deutlich niedriger ist und vom Eingemachten - solang es noch reicht.

Extras gegenüber GKV sind im KH Einzelzimmer (bekommt sie aber nur, wenn frei), Chefarztbesuche (gelegentlich) und sonst volle Übernahme der Brillenkosten.
Nat. bekommt sie teils schneller Termine, als unsereins. Aber auch eher teure Untersuchungen die nicht nötig sind.

Wenn Du dir sicher bist, dass Du im Alter soviel (oder eher mehr) Geld übrig haben wirst oder garnicht erst alt wirst, ist PKV ev. eine Option.

Gruß, Paran

#9

Hallo Paran,

4.000 .- € pro Monat? Da sollte sie aber schleunigst den Tarif wechseln. Und wenns der Standardtarif ist (der wird dann eh fast kostenlos sein). Mit dem Gesparten kann sie dann ja - wenn nötig - den Rest beim Arzt selbst bezahlen. Alternativ wäre auch an eine Erhöhung des Selbstbehalts zu denken.

Aber: Ein Beitrag von 4.000 € ist eine völlig ungewöhnliche Sache, da muss etwas ganz grob daneben laufen (Risikozuschlag? kein Aufbau von Altersrückstellungen durch Anbieterwechsel im Rentenalter?

Grüße, Bernhard

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#10

Hallo,

mag sein, dass deine Vorschläge gut sind - ich kenne die Details der Versicherung nicht. Schwiegermutter ist 92 und inzwischen etwas dement, sie selbst kann das nicht mehr sinnig ändern bzw. würde dabei rappelig werden und ich will nicht über ihren Kopf hinweg die Leistungen einschränken. Ist eine schwierige Situation. Schön wäre hier eine unabhängige Beratung anhand des vorliegenden Vertrages - aber wer macht sowas?

Wie liefe das bei Veragswechsel ab? Die derzeitige Kasse hat ja viel eingenommen/angespahrt als es kaum Unkosten gab. Eine neue Versicherung könnte ja nur zu den zu erwartenden Unkosten plus Verwaltungsaufwand und Gewinnerwartung versichern, in dem Alter also schon eine teure Angelegenheit.

Versicherer ist die Allianz und der Vertrag uralt, wohl aus den 50er oder Anfang 60er Jahren.

Gruß, Paran

#11

Ein Vertragswechsel (zu einer anderen Versicherung) kommt hier definitiv nicht mehr in Frage (sowohl von den Kosten aber auch den Vorerkrankungen her), wohl aber ein Tarifwechsel.

Dazu bekommt sie auch jährlich von der Allianz Vorschläge (ist ab 60 gesetzlich seit ein paar Jahren so vorgeschrieben).

Darüber hinaus agiert die Allianz auch nach den Leitlinien zum Tarifwechsel: https://www.pkv.de/verband/tarifwechsel-leitlinien-pkv/

Also einfach an den Versicherer Zentrale (oder den zuständiogen Vermittler) selbst wenden (umsonst) oder Du gehst zu einem darauf spezialisierten Versicherungsberater (der kostet ein wenig Geld).

Machen muss sie das allerdings selbst oder Du lässt Dir eine entsprechende Vollmacht ausstellen. Ohne bekommst Du nämlich keinerlei Auskunft von der Allianz (ist so wegen Datenschutz).