Würde die Krankenkasse das übernehmen?

Kinder & Familie Älterwerden
#1

Hallo,

Mein Text ist ziemlich lang, aber lest bitte trotzdem alles.

Wir haben in Werte und Normen (manchen auch als Ethik bekannt) eine fiktive Geschichte bekommen, die folgendermaßen geht:

Heinz ist seit vielen Jahren glücklich mit seiner Frau Marion verheiratet. Nun ist sie leider vor einem Jahr an einer besonderen Krebsart erkrankt und liegt im Sterben. Täglich sieht er, wie sehr sie leidet und steht ihr so gut es geht bei. Dann hört er eines Tages, dass es eine neue Medizin gibt, von der Ärzte glauben, sie könne die Frau retten. Es handelte sich um eine besondere Form von Radium, die ein Apotheker in der gleichen Stadt erst kürzlich entdeckt hatte. Heinz geht sofort am nächsten Tag zu dieser Apotheke!

Die Herstellung des Medikaments war zwar teuer, doch der Apotheker verlangt zehnmal mehr safür, als ihn die Produktion gekostet hat. Er hat 2000€ für das Radium bezahlt und verlangt nun 20.000€ für eine kleine Dosis des Medikaments.

Heinz sucht daraufhin alle seine Bekannten auf, um sich das Geld auszuleihen, da er bei der Bank keinen Kredit bekommt. Am Einde bekommt er jedoch nur 10.000€ zusammen, also die Hälfte des verlangten Preises. Er erzählt dem Apotheker, dass seine Frau im Sterben liegtund fleht ihn an, ihm die Medizin billiger zu verkaufen bzw. ihn den Rest später bezahlen zu lassen. Doch der Apotheker sagte: „Nein, ich habe das Mittel entdeckt, und ich will damit viel Geld verdienen. Das ist mein gutes Recht!“

Heinz hat nun alle legalen Möglichkeiten erschöpft; er ist ganu verzweifelt und überlegt, ob er in die Apotheke einbrechen und das Medikament für seine Frau stehlen soll.

Im Unterricht gab es dann eine kleine Diskussion, ob das keine Krankenkasse übernehmen könne. Daraufhin aber meinte meine Lehrerin: „Der Arzt darf ein gewisses Budget von sagen wir 10.000€ monatlich nicht überschreiten. Das heißt, er darf bzw. kann das Medikament nicht verschreiben.“ Ich war aber der Meinung, dass die Krankenkasse darüber urteilen könne und die Kosten übernehmen würde, wenn eine besondere Notwendigkeit besteht (und die besteht ja). Angenommen die Geschichte sei wahr: Würde die Krankenkasse das im Fall von Heinz’ Frau übernehmen? Ich habe meiner Lehrerin versprochen, mich darüber zu informieren…

#2

Hallo, GrafDracula!

kein Apotheker darf ein „neues“ Medikament frei verkaufen. Jedes Medikament wird einer Probephase unterworfen und erst freigegeben, wenn die Wirksamkeit durch Tests (vor allem an hoffnungslosen Fällen, für die diese Erprobungsphase die Rettung bedeuten könnte) bestätigt wurde.
Die Krankenkassen können und dürfen nicht über eine Bezahlung frei entscheiden. Vielleicht solltet ihr im Unterricht mal über den Film „Lorenzos Öl“ sprechen. Da geht es gleichfalls um ein Mittel für einen Todkranken.
Alles Gute- Schaddie

#3

Hallo,
ich gehe mal davon aus du meinst eine gesetzliche Krankenkasse. Da ist es tatsächlich so, dass die Ärzte von den Kassen ein gewisses Budget zur Verfügung gestellt bekommen an das sie sich zu halten haben, wenn ein Arzt dagegen verstößt muss er den Betrag aus eigener Tasche ausgleichen. Siehe:

Das Budget
Um die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung einzudämmen, hat man die Budgetierung eingeführt, welche den Ärzten einen festen finanziellen Rahmen für ihre Tätigkeit aufzwingt. Dieser Rahmen ergibt sich zunächst aus der Pauschale jeder gesetzlichen Krankenkasse zur Versorgung ihre Versicherten. Den jeweiligen Gesamtbetrag überweisen die Kasse den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), welche aus diesem „Topf“ die Ärzte bezahlen. Diese bekommen also einen Anteil des Gesamtbudgets. Wie sich dieser Anteil berechnet ist äußerst kompliziert. Das Budget jedes Arztes besteht letztlich aus drei Komponenten: So gibt es eine Fallpauschale für die Behandlung eines Patienten, das Regelleistungsvolumen als quartalsweise Honorarobergrenze sowie die Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbudgets der Praxis.
Mit diesem ihnen zugeteilten, festen Budget müssen die niedergelassenen Ärzte die Versorgung ihrer Patienten realisieren. Sollte es ihnen nicht möglich sein, ihr Budget einzuhalten, müssen die Ärzte die Mehrausgaben aus der eigenen Tasche zahlen. Solche Regresszahlungen können schwindelerregende Höhen erreichen. Erst im Januar 2010 beging ein verzweifelter niedersächsischer Arzt Selbstmord, weil er über 660.000 Euro zurückzahlen musste. Ärzte können aus mehreren Gründen nicht so haushalten, wie man es von einem Unternehmen her kennt. Eine konkrete Vorhersage der Einnahmen und Ausgaben ist praktisch nicht möglich, weshalb die Einhaltung des Budgets schon fast einem Glücksspiel gleicht.

Read more: http://www.finance-store.de/gesetzliche_krankenversi…

Die Krankenkasse ist gesetzlich nicht verpflichtet, dass teure Medikament zu bezahlen, sie können aber natürlich sozusagen aus Kulanz heraus das Medikament bezahlen.
Ich hoffe die Antwort hat dir ein bisschen weitergeholfen.

#4

Hallo

Die Krankenkassen haben sich auf bestimmte Behandlungen geeinigt, die sie übernehmen. Dabei machen sie Ausnahmen, die aber im Einzelnen erfragt werden müssen. so übernimmt manche Kasse homöopatische Behandlungen und Akkupunktur auf Nachfrage. Bei einer solchen Behandlung sehe ich keine Chance, da diese methode ja nicht allgemeind durch Studien anerkannt ist, was beispielsweise bei Akkupunktur aber so ist. Außerdem glaube ich persönlich die Geschichte nicht.

Gruß Wolf-_Dieter

#5

Zuerst die Frage, was die Kasse zahlt. Das regelt sich im § 12 SGB V. Dort hiesst es:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

In Deinem Fall müsste eine ärztliche Einstufung vor liegen, ob das Medikament Erfolg hat. Ist dieses der Fall und es gibt kein Medikament das billiger ist, wird die Krankenkasse zahlen.

Nun der zweite Teil der Frage. Darf ein Arzt das verschreiben?

Eindeutig ja. Der Arzt verschreibt (dafür erhält er nichts) der Apotheker muss genau das „ausliefern“. Punkt

Nun der dritte Teil: Würde ein Arzt das verschreiben oder hat er aufgrund der Budgetierung ein Verbot?

Dazu folgendes:

Jeder niedergelassene Arzt/Ärztin (also eine/r mit eigener Praxis) hat ein Medikamenten-Budget, das richtet sich nach Fachrichtung (Kinderarzt hat ein geringeres als ein Allgemeinarzt) und nach Anzahl der Patienten und weiter differenziert nach dem Alter der Patienten (ein 70jähriger benötigt mehr und teurere Medis als ein Tennager).
Dazu kommt noch das Rabatt-Gebot der Krankenkassen, das von Kasse zu Kasse unterschiedlich ist.
Der Arzt (natürlich auch die Ärtzin) fährt also gewissermaßen ohne Tachometer auf der Autobahn und muss eine Geschwindigkeitsbegrenzung einhalten, von der er nicht weiss, wie hoch sie ist.
Der Arzt wird aber bei Überschreitung des Budget nicht von der Kasse verklagt, sondern die Kasse stellt einen „Regress-Antrag“, sprich: sie verlangt das Geld vom Arzt zurück, das die Kasse „zuviel“ für die Medikamente bezahlen musste, die der Arzt verschrieben hat. Der Arzt zahlt aus seinem „Privatvermögen“, also von seinem Nettoeinkommen.
Deshalb auch die Diskussionen in Arztpraxen, wenn der Patient nicht sein gewohntes Medikament verschrieben bekommt, sondern ein preisgünstigeres Nachahmer-Medi.
Dass diese Bestimmung den Arzt nicht froh stimmt, versteht sich wohl.
(Beispiel: Aspirin 20 Tbl 4€, ASS ratiopharm 2€,der Vergleich hinkt, aber nur so als Erläuterung)
Diese Regresse können in die zig Tausende gehen, da sie erst nach 1-2 Jahren ausgesprochen werden und der Arzt bis dahin nichts von seinem „Glück“ weiss. Abhilfe gibt es manchmal vor dem Sozialgericht nach 4-6 Jahren… Das Gleiche gilt übrigens für die Verordnung von Massagen etc.

(Das würde mich interessieren, ob das Deine Lehrerin weiss)

Zu guter letzt. Wenn die Person privat Krankenversichert ist, dann wird das gezahlt, was im Vertrag steht. Hat die Person einen leistungsstarken Tarif so geht Sie zum Arzt, kriegt ein Rezept, bezahlt das Rezept, reicht die Rechnung bei der Kasse ein und kriegt den Betrag erstattet. Da gibt es keine Diskussion, der Arzt muss nicht das Risiko eingehen zu zahlen und man ist keinem Gummiparagraphen (§12 SGB V ausgeliefert).

Das ist eine der Hauptunterscheide zwischen gesetzlich und privat versichert zu sein. Gesetzlich weiss man nicht ob man es bekommt, bei Privat hat man einen vertraglichen Anspruch.

Den Pharmazeut würde ich beim Kassenärztlichen Verband melden, dann ist er vermutlich recht schnell seine Zulassung los. Und zu Recht!

#6

Hallo,

damit eine Krankenkasse ein Arzneimittel bezahlen kann, muss es zugelassen sein. Also ist die Beantwortung der Frage nicht leicht… der Apotheker müsste eine Zulassung des Arzneimittels beantragen, es müssten Studien durchgeführt werden, ob das Arzneimittel wirkt. Erst dann kann eine Krankenkasse ein Arzneimittel übernehmen. Dies gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen. Dass der Apotheker für das von ihm entwickelte Arzneimittel den zigfachen Preis verlangt, ist „normal“, das macht die Pharma-Industrie ja auch :wink: Zumindest, bis das Patent abgelaufen ist und Generika auf den Markt kommen. Diese sind dann meist viel günstiger als das Original-Arzneimittel!!

Mfg

Matthias

#7

Die Geschichte ist ja sehr fiktiv. Die spannende Frage ist ja, wodurch wird überhaupt bewiesen, dass dieses Medikament wirkt? Denn dass ein Medikament gegen Krebs gut wirkt, ist schon von vielen Stoffen behauptet worden und muss in der Realität durch entsprechende aufwändige Studien nachgewiesen werden. Im Rahmen solch einer Studie könnte dann theoretisch auch Marion so ein Medikament erhalten. Das hat dann auch nichts mehr mit den Budgets von Hausärzten zu tun. Die beziehen sich nicht auf Chemotherapeutika oder vergleichbare Medikamente. Umgekehrt ist es ja auch sinnvoll, dass Krankenkassen nicht jedes Wundermittel gleich bezahlen.

Aber wenn du es genauer wissen willst, dann frag doch mal bei deiner Krankenkasse nach. Die können dir wahrscheinlich die exakten Regelungen sowohl zum Budget wie auch zu experimentellen Behandlungen erklären.

Viele Grüße

#8

Hallo… die Sache hat mit Budgets nichts zu tun. Wichtig ist: es können grundsätzlich nur Medikamente verordnet werden (und auch verkauft werden), deren medizinischer Nutzen erwiesen und deren Wirkungen (auch Nebenwirkungen) erprobt sind. Wenn das Medikament also erst kürzlich entdeckt wurde, wird es noch nicht zugelassen sein und kann nicht verordnet werden. Wenn es sich aber bei dem Medikament um die einzige Behandlungsmöglicheit handelt (also keine konservative Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht), kann der Mann bei der Krankenkasse die Kostenübernahme beantragen (dass Medikamente sehr teuer sind, ist nicht selten… nicht selten kostet eine Tablette tausende Euro). Die Kasse kann dann nicht willkürlich entscheiden (also zusagen oder ablehnen), sondern muß einen Gutachter einschalten (den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung). Dieser gibt dann eine Empfehlung ab.
Ein Wort noch zu Budgets: diese werden nicht von Krankenkassen vergeben, sondern vom Verband der Ärzte (Kassenärztliche Vereinigung), die die Verteilung des zur verfügung stehenden Geldes übernimmt. Die Kassen zahlen an die Kassenärztliche Vereinigung.

In deinem Fall bestünde also einen möglichen Weg.

Gruß, Christian

#9

Hallo,

Die Frage lautet: Würde die Krankenkasse das im Fall von Heinz’ Frau
übernehmen? Ich habe meiner Lehrerin versprochen, mich darüber
zu informieren…

Ich bin zwar auch Lehrerin, aber keine Krankenkasse. Insofern kann ich zu dieser Frage keine Antwort geben. Man muss also zwangsläufig bei einer Krankenkasse nachfragen. Andererseits kann man sich natürlich über den Apotheker ereifern, den es so in dieser Form wahrscheinlich gar nicht gibt. Das Problem ist im Grunde genommen, dass Heinz sich vermutlich über bestehendes Recht hinwegsetzen wird. Er klaut also das Medikament. So kenne ich die Weiterführung der Geschichte.

Der Text ist übrigens einer von den klassischen Dilemmata-Texten, die es so zuhauf im Internet gibt. Der Protagonist - hier Heinz - muss sich entscheiden, was für ihn wichtiger ist. Darauf kommt es letztlich an - nicht darauf, ob das eine Kasse zahlt.

Meine Vermutung ist, dass keine Kasse überzogene Preise übernimmt. Im Gegenteil: heute weisen einen die Kassen im Zuge der Sparmaßnahmen auf Generika hin, die erheblich billiger sind als die Originalmedikamente, da die Entwicklungskosten bereits von der Originalfirma gezahlt wurden, und andere Pharmafirmen kupfern dann einfach die Rezeptur ab.

Für das Dilemma spielt das eigentlich keine Rolle. Da die Geschichte konstruiert ist, ist sie letztlich unrealistisch. Im Extremfall erhielte Heinz vermutlich eine milde Strafe, falls er in diesem Zusammenhang straffällig würde.

Das Dilemma bleibt…

#10

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